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Tratamento da osteoartrose do Joelho

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                  A osteoartrose do joelho é doença degenerativa articular acometendo osso, cartilagem e sinovial mais comum na terceira idade, com prevalência de 30% em adultos com idade superior a 60 anos. Diante da tendência de envelhecimento da população é esperado que a prevalência da doença aumente. A osteoartrose já é responsável pela quarta causa de disfunção na população adulta, sendo a principal em pacientes com idade superior a 65 anos. A etiologia da osteoartrose é multifatorial e inclui fatores constitucionais (sexo, idade, peso, altura, hereditariedade), fatores mecânicos (trauma articular, abuso ocupacional e recreacional, alterações angulares) e fatores geográficos.

 

                O diagnóstico da osteoartrose do joelho é dado pela história clínica, pelo exame físico, radiológico e por vezes laboratorial. Todavia o exame clínico atrelado ao exame radiográfico já se faz suficiente para o diagnóstico, embora existam outras modalidades de complementação como a ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e a cintilografia, estes solicitados em casos específicos.

 

                A Sociedade Internacional de pesquisa em Osteoartrite (OARSI) tem conduzido estudos em todo mundo e publicado consensos de orientação do tratamento. Até o presente momento existem 51 modalidades de tratamento, destas 35 já revisadas, com grande parte incluindo tratamentos não cirúrgicos. O tratamento da osteoartrose representa um dos maiores desafios à comunidade médica; em parte devido sua característica crônica em que existem alternâncias de agudização da sintomatologia, com progressão todavia das alterações anatômicas. Outro ponto é que a osteoartrose não é doença homogênea, diferindo em termos de evolução e comportamento de indivíduos para indivíduos e mesmo entre um mesmo paciente.

 

                A natureza multifatorial, o curso variável de progressão, a presença de limitações para o diagnóstico e monitoramento do tratamento representam os maiores desafios na condução do paciente com osteoartrose. No tratamento existem diferentes estratégias a serem consideradas: é importante avaliar o estágio da doença, quais sinais e sintomas realmente poderão ser abordados, as expectativas do paciente e o período de recuperação para tanto. O tratamento da osteoartrose ao nível do joelho deve inicialmente e preferencialmente ser conservador. Somente a refratariedade do tratamento clínico e a persistência da sintomatologia autorizam o tratamento cirúrgico.

 

                Em 2009 a Academia Americana de Ortopedia (AAOS) publicou consenso para orientação do tratamento não artroplástico da osteoartrose, em que enumerou 22 recomendações, dentre as mais importantes: pacientes com sobrepeso (IMC>25) devem ser encorajados a perda de peso e a manutenção de práticas físicas saudáveis; pacientes sintomáticos devem participar de atividades aeróbicas de baixo impacto mantendo atenção a mobilização articular e fortalecimento quadricipital; o controle álgico deve ser intenso com antiinflamatórios e analgésicos simples, resguardando as indicações; o uso de corticóide intra-articular para tratamento de quadros agudos por cerca de 3-4 vezes ao ano. Como não indicação, está o uso de braces para tratamento da artrose em varo e mesmo em valgo, o uso de cunhas para correção do retropé, a acunpuntura para controle álgico e a prescrição de condroitina e glicosamina. Ainda sem elementos para recomendação está o uso intra-articular de ácido hialurônico, o que demonsta haver necessidade de mais estudo e pesquisa.

 

                A indicação cirúrgica e a escolha do tratamento a ser feito é baseada na sintomatologia do paciente, no estágio na doença e nos fatores relacionados ao paciente (idade, grau de atividade, peso, comorbidades). Evidências radiológicas isoladas, sem correspondência clínica, não autorizam o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico é apenas opção, dentre as várias modalidades de tratamento, sendo apenas indicado como única alternativa em caso de instabilidades associadas a quadros degenerativos.

 

                Artroscopia: na teoria deveria aliviar sintomas removendo debris e citocinas inflamatórias, todavia o tratamento artroscópico da osteoartrose é controverso. Faltam evidências que demonstrem o real benefício. Sabe- se que a artroscopia não altera o curso natural da doença, podendo ser bom instrumento na redução de dor apenas em pacientes selecionados e no tratamento de lesões específicas: lesões mecânicas, com bloqueio articular, onde não exista alteração de eixo e em pacientes jovens.

 

                Técnicas de reparo cartilaginoso: Sabe-se que lesões condrais têm limitadas ou mesmo nenhuma capacidade de cura e ainda, que uma vez não tratadas, são precursoras de alterações degenerativas. Há muito tem se aventado opões para esta necessidade: técnicas de estimulação medular (Pridie, microperfurações), técnicas de transferência cartilaginosa (seja por transplantes osteocondrais ou mesmo por condrócitos) e técnica de salvamento articular (com aloenxerto). Todas estas alternativas, quando bem indicadas, têm alcançado resultados satisfatórios na grande maioria das séries, tanto do ponto de vista funcional quanto estrutural.

 

                Osteotomias ao nível do joelho: Osteotomias ao nível do joelho são procedimentos efetivos em pacientes jovens e ativos com artrose inicial de um compartimento associado a deformidades. Úteis para o tratamento de artrose unicompartimental, seja ela associada a deformidade em varo ou valgo. O objetivo da osteotomia é primeiramente mecânico, tendo princípio o realinhamento do eixo de carga, desta forma reequilibrando o membro e alterando o processo degenerativo. Fundamental para o bom resultado é a escolha do paciente, a observação de todos compartimentos ao nível do joelho, a avaliação de instabilidades, mobilidades e mensuração das deformidades. Do ponto de vista técnico, existem diversas opões cirúrgicas com sobrevida significativa ao longo de anos. 

 

                Artroplastias: Procedimento bem aceito, seguro e custo-efetivo para tratamento de osteoartrose em fase avançada ou mesmo diante de casos iniciais com refratariedade de outras modalidades de tratamento. Deve preferencialmente ser realizada em pacientes com idade superior a 60 anos, em que a sobrevida do implante aumenta. Tem-se considerado procedimento com durabilidade em torno de 15-20 anos, embora a artroplastia unicompartimental apresente sobrevida menor. A incorporação do conceito de abordagem mini-invasiva, a disponibilidade de novas modalidades e modularidades de implantes e o controle perioperatório com a navegação tem permitido melhores resultados, todavia ainda carecem de maiores estudos e pesquisa e real implantação prática.

 

A escolha do melhor método de tratamento sofre influências diretas do paciente e de sua doença além da prática pessoal do cirurgião a fazer o tratamento. Melhores opções ainda carecem de serem estudadas e validadas para uso na prática clínica.

Autor

Dr Eduardo Frois Temponi

Dr Eduardo Frois Temponi

Ortopedista e Traumatologista

Especialização em Fellow Cirurgia do Joelho - Lyon Frana no(a) Hopital Jean Mermoz/paul Santy Clinic/france.